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    You might need to upload digital copies of the following documents where applicable.


    1. Identity Documents / Passports / Birth Certificates

    2. Membership certificate(s) from previous medical scheme(s)

    3. Proof of registration at educational institution / affidavit confirming financial dependency for adult dependants 21 years and older

    4. Proof of adopted or foster children

    5. Marriage Certificate / Marriage Affidavit Certificate

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  • Comprehensive Cover

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  • Family Plan

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  • Hospital & Savings Plan

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  • Born After 1985 - Yes

  • Show if born after than 1985 and yes
  • Your Medical History


  • It is most important that the questions on the following page be answered as thoroughly as possible. The answers to these questions will be treated as confidential. It is important to note that any medical condition, of which you are aware, not disclosed in this application, can be excluded from benefit. Please advise whether you or any of your dependants suffer from, or have suffered from, or received treatment/consultation for any of the following conditions. Please ensure that you tick and complete the appropriate block/s.

  • High blood pressure; high cholesterol; angina; heart attack; angiogram; previous coronary artery bypass; rheumatic fever; heart murmurs; valve problems / replacement; arrhythmias – insertion of pacemakers; heart failure; stroke; varicose veins; DVTs (deep vein thrombosis); pulmonary embolism.
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  • Depression; bipolar disorder; anxiety; stress; previous treatment for post traumatic stress syndrome; eating disorders – bulimia & anorexia; mental retardation; alcoholism; drug abuse. Have you or any of your dependants been on sleeping tablets or antidepressants?
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  • Menopause; female hormone replacement; irregular menses; infertility; breast tumours (benign / malignant); ovarian tumours; cysts; prolapsed uterus / rectum / bladder; miscarriage; caesarean section; etc.
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  • Arthritis; rheumatism; gout; back, knee or neck problems; fibromyalgia; previous fractures; deformities; degenerative muscle disease; osteoporosis; etc.
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  • Persistent headaches; epilepsy; paralysis; degenerative diseases – Alzheimer’s; Parkinson’s; multiple sclerosis; stroke; neuralgias; ADD (attention deficit disorder).
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  • Over / under active thyroid; diabetes mellitus; Cushing’s syndrome; Addison’s disease; pituitary gland abnormality.
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  • Prostate problems (hypertrophy / cancer or infections); infertility; hernias – groin; scrotal swellings; testicular tumours; abnormalities of the penis; problems with urination.
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  • Allergies (rhinitis, sinusitis); chronic infections (otitis, tonsillitis); nasal reconstruction; snoring; sleep apnoea; deafness – hearing aids.
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  • Poor vision; birth defects; degenerative disease (glaucoma; retinitis pigmentosa; cataracts; keratoconus); allergies – pterygiums; anticipated / previous laser surgery; artificial eyes.
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  • Are you or any of your dependants pregnant? If yes - how many weeks? Please give expected date of delivery.
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  • Asthma; emphysema; chronic bronchitis; TB; chronic infections - bronchitis & pneumonia.
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  • Infections; stones; albumin / blood in urine; urinary incontinence; prolapsed bladder.
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  • Anaemia; bleeding disorders (haemophilia); leukaemia; Hodgkin’s disease.
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  • Dyspeptic disease (heartburn; hiatus hernia; peptic ulcers; reflux); irritable bowel syndrome (spastic colon; inflammatory bowel disease e.g. Crohn's & ulcerative colitis; chronic diarrhoea / constipation); gallstones & jaundice; hepatitis; pancreatitis; haemorrhoids; incontinence; bowel prolapse.
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  • Have you or any of your dependants ever had or expecting to undergo an organ treatment transplant? Have you or any of your dependants ever suffered from any condition requiring Immunosuppressive treatment?
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  • Do you or any of your dependants have a chronic condition requiring ongoing medication? If yes, please give the name and dosage of all the medication you or any of your dependants are currently taking.
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  • Are you or any of your dependants expecting to undergo any medical treatment, e.g. hospitalisation, operation, specialised dentistry etc, within the next twelve months?
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  • Have you or any of your dependants ever received any medical attention of any nature, e.g., hospitalisation, operation, specialised dentistry etc, not mentioned above?
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  • Sexually transmitted diseases; genital warts; HIV / AIDS; hepatitis; ME-Virus (Yuppie Flu); malaria; bilharzias; cholera; typhoid.
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  • Acne; eczema; psoriasis; lesions (keloid hypertrophic scars); skin rashes; shingles; Kaposi sarcoma – tumours.
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  • Are you or any of your dependants allergic to any specific type of medication (e.g. penicillin, aspirin, sulphas, morphine, NSAIDS); pollen dust; animals; specific food types (e.g. nuts).
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  • Impacted molars (wisdoms); previous / current orthodontic treatment; braces; crowns; recurrent infections - gums.
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  • Have you or any of your dependants ever received any form of physiotherapy, occupational therapy or chiropractic treatment?
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  • Systemic lupus erythromatosis; scleroderma; rheumatoid arthritis.
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  • Cysts; growths; tumours of any kind.
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